Dr. Pedro A. Sánchez Márquez

CASO CLINICO

Lactante menor masculino de cuatro meses de edad, producto del 4º. Embarazo, de término, con antecedente de un aborto en embarazo previo, espontáneo de 18 semanas de gestación. Obtenido por parto normal con peso al nacer de 2,200gramos y talla de 44 centímetros. Madre de 31 años de edad, padre de 48 años. Es traído a consulta, refiriéndose desde el nacimiento hipertricosis, falla de crecimiento, poca ganancia de peso, llanto ronco y espasticidad generalizada. A la exploración f´ísica destacaron: peso de 3,420gr, talla de 52cms. y perímetro cefálico de 34 cms., hipertricosis generalizada, frente pequeña, sinofris, pestañas largas, implantación baja de pabellones auriculares, filtrum amplio, paladar alto y ojival, clinodactilia bilateral del quinto dedo en manos, espasticidad generalizada, ambas manos empuñadas con el pulgar aducto en palmas; en área genital hipospadias subcoronal. Se establece el diagnóstico clínico de síndrome de Cornelia de Lange ( SCdL).

El SCdL es representativo de la patología genética con alteraciones somáticas cuyo diagnóstico puede establecerse clínicamente y en el cual se reúnen múltiples anomalías caracterizada por apariencia facial distintiva, deficiencia de crecimiento pre y postnatal, retraso en el neurodesarrollo , problemas de alimentación y asociado a malformaciones somáticas que involucran fundamentalmente a las extremidades superiores. Fue descrito por Cornelia de Lange en 1933, aunque Brachmann describió un caso similar en 1916.

Fisiopatología. Aproximadamente el 99% de los casos son esporádicos, aunque ocasionalmente es transmitido con un patrón autosómico dominante. Se han reportado casos en gemelos con concordancia o discordancia, así como una posible herencia autosómica recesiva en algunas familias debido a mosaicismo o translocación 3q26:2q23. Recientemente se han identificado mutaciones heterocigóticas en un gen denominado NIPBL, el homólogo humano de la Drosophila melanogaster Nipped-B gen y aunque la función exacta de la delangina, proteína producto de NIPBL en humanos permanece desconocida, su homólogo en otras especies juegan un papel en el desarrollo, regulación y cohesión de cromátides hermanas. El riesgo de recurrencia es de 0.5 a 1.5% si los padres no están afectados y del 50% si uno de los padres está afectado.

Frecuencia: Mundialmente la incidencia es de 1 caso por 10,000-50,000 nacidos vivos. No se ha descrito diferencia de razas así como tampoco predilección en varones o hembras.

Historia Natural. Destacan fundamentalmente retraso en el crecimiento intrauterino así como un patrón de crecimiento extrauterino retrasado, la velocidad de crecimiento y aumento de peso son bajas respecto al rango, el desarrollo puberal es lento y la circunferencia cefálica permanece por debajo de la segunda percentila. Existe antecedente de prematurez en una tercera parte de los casos, destaca la hipertonía muscular y el llanto de tono bajo durante la infancia.
Asimismo, dificultad para la alimentación y del 30-60% pueden presentar reflujo gastroesofágico. Otras alteraciones presentes son estenosis pilórica (3%); malrotación o duplicación intestinal con estenosis y hernia diafragmática.

La mayoría de los afectados presentan retardo mental con un IQ de 30-85. Es típico el retraso en el lenguaje, destacando hacia los 4 años de edad la combinación de sólo dos palabras en las frases, únicamente el 4% de los pacientes presentan desarrollo normal del lenguaje. Se ha considerado que las alteraciones severas en ésta área se relacionan con retraso de crecimiento intrauterino, trastornos de audición, malformaciones en las extremidades superiores, escasa interacción social y severo retraso motor.

Hallazgos físicos: Sin duda alguna son los más distintivos y en los que clínicamente se fundamenta el diagnóstico. La secuencia fotográfica adjunta así como las gráficas de crecimiento resaltan los signos físicos más demostrativos destacando: talla baja, microcefalia, sinofris ( cejas confluentes), pestañas largas, línea de pelo anterior y posterior de implantación baja, filtrum largo, labios delgados, narinas antevertidas, implantación baja de pabellones auriculares, micrognatia, cuello corto e hirsutismo. Aunque en nuestro caso no estuvieron presentes las malformaciones en extremidades superiores, el 93% de los pacientes presentan micromelia. A nivel genital las mujeres afectadas presentan hipoplasia de labios mayores (57%) y los varones criptorquidia (73%) e hipospadias (33%). En el 40% de los casos se presentan anomalías del tracto urinario destacando: riñón en herradura, riñones hipoplásicos, ectopia renal,dilatación pielocalicial, quistes renales y reflujo vesicoureteral

Se han descrito diversas cardiopatías congénitas sin predominio específico de alguna así como anomalías en huesos largos, incluyendo aplasia o hipoplasia de cabeza radial, fusión a nivel del codo y oligodactilia, sindactilia, acromilia, ectrodactilia y hasta focomelia. El 100% presenta edad ósea retardada y el 90% sordera neurosensorial.

Pronóstico: la esperanza de vida es normal de no presentarse malformaciones congénitas mayores como cardiopatías congénitas complejas, gastrointestinales o apnea por aspiración.

Es evidente que la atención para éstos pacientes es multidisciplinaria y las preocupaciones fundamentales están relacionadas a las severas alteraciones del lenguaje, detección de malformaciones congénitas mayores asociadas así como el manejo temprano asociado a las dificultades en la alimentación.

En el futuro cercano la accesibilidad al diagnóstico molecular permitirá mejorar sustancialmente el pronóstico prenatal de conocerse las mutaciones en la familia.

Los pacientes con Síndrome de Poland que presentan sindactilia deben ser valorados por un cirujano plástico. La separación ósea temprana ha demostrado a futuro una mejor función.

BIBLIOGRAFIA

de Lange C: Sur un type nouveau de degeneration ( typus amstelodamensis). Arch Med Enfants 1933 ;36 : 713-9

Brachmann W : Fall von symmetrischer Monodaktylie durch Ulnadefekt, mit symmetrischer Flughautbildung in den Elle sowie anderen Abnormalitaten. Jahr Kinderheikunde 1916 ; 84 : 225-35

Allanson JE, Hennekam RC, Ireland M : de Lange syndrome : subjective and objective comparison of the classical and mild phenotypes. J Med Genet 1997Aug ; 34(8) : 645-50 (Medline)

Berney TP, Ireland M, Burn J: Behavioural phenotype of Cornelia de Lange syndrome. Arch Dis Child 1999 Oct; 81(4): 333 ( Medline)

Gillis LA, McCallum J, Kaur M, et al: NIPBL mutational analysis in 120 individuals with Cornelia de Lange syndrome abd genotype-phenotype correlations. Am J Hum Genet 2004; 75: 610-23

Jackson L, Kline AD, Barr MA, Koch S: de Lange syndrome: a clinical review of 310 individuals. Am J Med Genet 1993 Nov (7): 940-6

Ultima modificación:
Viernes, 10 de abril del 2009.